Koristite informacije i usluge NEJM Grupe kako biste se pripremili postati liječnik, akumulirali znanje, vodili zdravstvenu organizaciju i promicali razvoj svoje karijere.
Vrijeme je da promijenimo pogled na osjetljivost Covid-19 testa.Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) i znanstvena zajednica trenutačno su gotovo isključivo usredotočeni na osjetljivost detekcije, koja mjeri sposobnost jedne metode detekcije da otkrije virusne proteine ili molekule RNA.Ono što je ključno, ova mjera zanemaruje kontekst korištenja testa.Međutim, kada je u pitanju široko rasprostranjeno prikazivanje koje Sjedinjene Države očajnički trebaju, kontekst je ključan.Ključno pitanje nije koliko se dobra molekula može detektirati u jednom uzorku, već može li se infekcija učinkovito detektirati u populaciji ponovnim korištenjem danog testa kao dijela ukupne strategije detekcije?Osjetljivost plana ispitivanja.
Konvencionalni programi testiranja mogu djelovati kao neka vrsta filtra za Covid-19 identificirajući, izolirajući i filtrirajući trenutno zaražene osobe (uključujući osobe bez simptoma).Mjerenje osjetljivosti testnog plana ili filtra zahtijeva od nas da razmotrimo test u kontekstu: učestalost upotrebe, tko se koristi, kada radi tijekom procesa infekcije i je li učinkovit.Rezultati će biti vraćeni na vrijeme kako bi se spriječilo širenje.1-3
Putanja infekcije osobe (plava crta) prikazana je u kontekstu dvaju programa nadzora (kružića) s različitom analitičkom osjetljivošću.Često se izvode testovi niske analitičke osjetljivosti, dok su testovi visoke analitičke osjetljivosti rijetki.Obje sheme testa mogu otkriti infekciju (narančasti krug), ali unatoč nižoj analitičkoj osjetljivosti, samo visokofrekventni test može je otkriti unutar prozora širenja (sjena), što ga čini učinkovitijim uređajem za filtriranje.Prozor detekcije lančane reakcije polimeraze (PCR) (zeleno) prije infektivnosti vrlo je kratak, a odgovarajući prozor (ljubičasto) koji se može otkriti PCR-om nakon infekcije vrlo je dug.
Razmišljanje o učincima opetovane uporabe koncept je poznat kliničarima i regulatornim agencijama;poziva se kad god mjerimo učinkovitost plana liječenja, a ne pojedinačne doze.S ubrzanim razvojem ili stabilizacijom slučajeva Covid-19 diljem svijeta, hitno moramo preusmjeriti pozornost s uske pozornosti na analitičku osjetljivost testa (donja granica njegove sposobnosti da ispravno detektira koncentraciju malih molekula u uzorku) ) i test Program se odnosi na osjetljivost otkrivanja infekcija (zaražene osobe na vrijeme shvaćaju mogućnost zaraze kako bi ih se filtriralo iz populacije i spriječilo širenje na druge).Point-of-care test, koji je dovoljno jeftin i može se često koristiti, ima visoku osjetljivost za otkrivanje infekcija koje poduzimaju pravovremene mjere bez potrebe da se dosegne analitička granica osnovnog testa (vidi sliku).
Testovi koji su nam potrebni bitno se razlikuju od kliničkih testova koji se trenutno koriste i moraju se drugačije vrednovati.Klinički test namijenjen je osobama sa simptomima, ne zahtijeva niske troškove i zahtijeva visoku analitičku osjetljivost.Sve dok postoji mogućnost testiranja, može se vratiti definitivna klinička dijagnoza.Nasuprot tome, testovi u učinkovitim programima nadzora za smanjenje prevalencije respiratornih virusa u populaciji moraju brzo dati rezultate kako bi se ograničio asimptomatski prijenos i trebali bi biti dovoljno jeftini i jednostavni za izvođenje kako bi se omogućilo često testiranje – više puta tjedno.Čini se da se širenje SARS-CoV-2 događa nekoliko dana nakon izlaganja, kada virusno opterećenje dosegne svoj vrhunac.4 Ova vremenska točka povećava važnost visoke učestalosti testiranja, jer se testiranje mora koristiti na početku infekcije kako bi se spriječilo daljnje širenje i smanjila važnost postizanja vrlo niske molekularne granice standardnog testiranja.
Prema nekoliko kriterija, referentni standardni test kliničke lančane reakcije polimerazom (PCR) nije uspješan kada se koristi u protokolima nadzora.Nakon prikupljanja PCR uzorke obično je potrebno transportirati u centralizirani laboratorij sastavljen od stručnjaka, što povećava troškove, smanjuje učestalost i može odgoditi rezultate za jedan do dva dana.Troškovi i trud potrebni za testiranje korištenjem standardnih testova znače da većina ljudi u SAD-u nikada nije bila testirana, a kratko vrijeme potrebno znači da čak i ako trenutne metode nadzora doista mogu identificirati zaražene osobe, one još uvijek mogu širiti zarazu nekoliko dana.Prethodno je to ograničavalo učinak karantene i praćenja kontakata.
Centar za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) procjenjuje da će do lipnja 2020. broj slučajeva Covid-19 otkrivenih u Sjedinjenim Državama biti 10 puta veći od broja otkrivenih slučajeva.5 Drugim riječima, unatoč praćenju, današnje sheme testiranja mogu otkriti samo osjetljivost od najviše 10% i ne mogu se koristiti kao Covid filter.
Osim toga, nakon transmisivne faze jasno je opisan RNA-pozitivni dugi rep, što znači da, ako ne i većina, mnogi ljudi koriste visoku analitičku osjetljivost za otkrivanje infekcije tijekom rutinskog nadzora, ali više nisu zarazni u trenutku otkrivanja .Detekcija (vidi sliku).2 Zapravo, nedavno istraživanje The New York Timesa pokazalo je da u Massachusettsu i New Yorku više od 50% infekcija otkrivenih nadzorom temeljenim na PCR-u ima prag PCR ciklusa između 30-ih i 30-ih., što ukazuje da je broj virusne RNA nizak.Iako niski brojevi mogu ukazivati na ranu ili kasnu infekciju, dulje trajanje RNA-pozitivnih repova ukazuje na to da je većina zaraženih osoba identificirana nakon razdoblja infekcije.Presudno za gospodarstvo, to također znači da, iako su prošli fazu prijenosa zaraze, tisuće ljudi još uvijek su u karanteni 10 dana nakon RNK-pozitivnog testa.
Kako bismo učinkovito zaustavili ovaj pandemijski Covid filtar, moramo ga testirati kako bismo omogućili rješenje koje hvata većinu infekcija, ali je i dalje zarazno.Danas ti testovi postoje u obliku brzih lateral flow testova antigena, a uskoro će se pojaviti brzi lateral flow testovi koji se temelje na CRISPR tehnologiji za uređivanje gena.Takvi testovi su vrlo jeftini (<5 USD), deseci milijuna ili više testova mogu se obaviti svaki tjedan, a mogu se obaviti kod kuće, otvarajući vrata učinkovitom rješenju za filtriranje Covida.Antigenski test s bočnim protokom nema korak pojačanja, tako da je njegova granica otkrivanja 100 ili 1000 puta veća od referentnog testa, ali ako je cilj identificirati ljude koji trenutačno šire virus, to je uglavnom nevažno.SARS-CoV-2 je virus koji može brzo rasti u tijelu.Stoga, kada je rezultat referentnog PCR testa pozitivan, virus će rasti eksponencijalno brzo.Do tada će virusu možda trebati sati umjesto dani da poraste i dosegne prag detekcije jeftinog i brzog trenutnog testiranja.Nakon toga, kada ljudi dobiju pozitivne rezultate u oba testa, može se očekivati da su zarazni (vidi sliku).
Vjerujemo da bi programi nadzornog testiranja koji mogu prekinuti dovoljno lanaca prijenosa kako bi se smanjio prijenos u zajednici trebali nadopuniti, a ne zamijeniti naše trenutne kliničke dijagnostičke testove.Maštovita strategija može iskoristiti ova dva testa, korištenjem velikih, čestih, jeftinih i brzih testova za smanjenje izbijanja bolesti, 1-3 korištenjem drugog brzog testa za različite proteine ili korištenjem referentnog PCR testa za potvrdu pozitivnog rezultata.Kampanja podizanja svijesti javnosti također mora prenijeti svaku vrstu negativnog računa testa koji ne mora nužno značiti zdravlje, kako bi se potaknulo kontinuirano socijalno distanciranje i nošenje maski.
FDA-ovo odobrenje za hitnu upotrebu (EUA) Abbott BinaxNOW krajem kolovoza korak je u pravom smjeru.To je prvi brzi antigenski test bez instrumenata za dobivanje EUA.Proces odobravanja naglašava visoku osjetljivost testa, koji može odrediti kada je najveća vjerojatnost da će ljudi širiti infekciju, čime se smanjuje potrebna granica detekcije za dva reda veličine u odnosu na PCR referentnu vrijednost.Ove brze testove sada treba razviti i odobriti za kućnu upotrebu kako bi se postigao istinski program nadzora za SARS-CoV-2 u cijeloj zajednici.
Trenutačno ne postoji FDA put kojim bi se procijenio i odobrio test za upotrebu u planu liječenja, ne kao jedinstveni test, i ne postoji javnozdravstveni potencijal za smanjenje prijenosa u zajednici.Regulatorne agencije i dalje su usredotočene samo na kliničke dijagnostičke testove, ali ako je njihova deklarirana svrha smanjiti prevalenciju virusa u zajednici, novi pokazatelji mogu se primijeniti na testove procjene temeljene na epidemiološkom okviru.U ovom pristupu odobrenja, kompromisi između učestalosti, granice otkrivanja i vremena obrade mogu se predvidjeti i na odgovarajući način ocijeniti.1-3
Kako bismo pobijedili Covid-19, vjerujemo da FDA, CDC, Nacionalni instituti za zdravlje i druge agencije moraju poticati strukturirano ocjenjivanje testova u kontekstu planiranih programa testiranja kako bi saznali koji program testiranja može pružiti najbolji Covid filter.Čestim korištenjem jeftinih, jednostavnih i brzih testova može se postići ovaj cilj, čak i ako je njihova analitička osjetljivost puno niža od one referentnih testova.1 Takva nam shema također može pomoći u prevenciji razvoja Covida.
Boston Harvard Chenchen School of Public Health (MJM);i Sveučilište Colorado Boulder (RP, DBL).
1. Larremore DB, Wilder B, Lester E, itd. Za nadzor COVID-19, osjetljivost testa je na drugom mjestu nakon učestalosti i vremena obrade.8. rujna 2020. (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.22.20136309v2).Pretisak.
2. Paltiel AD, Zheng A, Walensky RP.Ocijenite strategiju probira SARS-CoV-2 kako biste omogućili sigurno ponovno otvaranje sveučilišnih kampusa u Sjedinjenim Državama.JAMA Cyber Open 2020;3(7): e2016818-e2016818.
3. Chin ET, Huynh BQ, Chapman LAC, Murrill M, Basu S, Lo NC.Učestalost rutinskog testiranja na COVID-19 u visokorizičnim okruženjima kako bi se smanjila pojava epidemije na radnom mjestu.9. rujna 2020. (https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.30.20087015v4).Pretisak.
4. He X, Lau EHY, Wu P, itd. Vremenska dinamika širenja virusa i kapacitet prijenosa COVID-19.Nat Med 2020;26:672-675.
5. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti.Transkript CDC-ovog ažuriranog telefonskog brifinga o bolesti COVID-19.25. lipnja 2020. (https://www.cdc.gov/media/releases/2020/t0625-COVID-19-update.html).
Putanja infekcije osobe (plava crta) prikazana je u kontekstu dvaju programa nadzora (kružića) s različitom analitičkom osjetljivošću.Često se izvode testovi niske analitičke osjetljivosti, dok su testovi visoke analitičke osjetljivosti rijetki.Obje sheme testa mogu otkriti infekciju (narančasti krug), ali unatoč nižoj analitičkoj osjetljivosti, samo visokofrekventni test može je otkriti unutar prozora širenja (sjena), što ga čini učinkovitijim uređajem za filtriranje.Prozor detekcije lančane reakcije polimeraze (PCR) (zeleno) prije infektivnosti vrlo je kratak, a odgovarajući prozor (ljubičasto) koji se može otkriti PCR-om nakon infekcije vrlo je dug.
Vrijeme objave: 11. ožujka 2021