Koristite informacije i usluge NEJM Grupe kako biste se pripremili postati liječnik, akumulirali znanje, vodili zdravstvenu organizaciju i promicali razvoj svoje karijere.
Tijekom pandemije Covid-19, brzi razvoj telemedicine ponovno je usmjerio pozornost na raspravu o licenciranju liječnika.Prije pandemije, države su općenito izdavale licence za liječnike na temelju politike navedene u Zakonu o medicinskoj praksi svake države, koji je propisivao da liječnici moraju imati licencu u državi u kojoj se pacijent nalazi.Za liječnike koji žele koristiti telemedicinu za liječenje pacijenata izvan države, ovaj zahtjev im stvara velike administrativne i financijske prepreke.
U ranim fazama pandemije uklonjene su mnoge prepreke povezane s licenciranjem.Mnoge su države izdale privremene izjave koje priznaju liječničke dozvole izvan države.1 Na saveznoj razini, Medicare i Medicaid Services privremeno su odustali od zahtjeva Medicare za dobivanje licence kliničara u državi pacijenta.2 Ove privremene promjene omogućile su skrb koju su mnogi pacijenti primali putem telemedicine tijekom pandemije Covid-19.
Određeni liječnici, znanstvenici i kreatori politike vjeruju da je razvoj telemedicine tračak nade za pandemiju, a Kongres razmatra mnoge zakone za promicanje upotrebe telemedicine.Vjerujemo da će reforma licenciranja biti ključna za povećanje korištenja ovih usluga.
Iako su države zadržale pravo na obavljanje medicinske licence od kasnih 1800-ih, razvoj velikih nacionalnih i regionalnih zdravstvenih sustava i povećanje upotrebe telemedicine proširili su opseg tržišta zdravstvene zaštite izvan državnih granica.Ponekad sustavi temeljeni na državi nisu u skladu sa zdravim razumom.Čuli smo priče o pacijentima koji su vozili nekoliko milja preko državne granice kako bi sudjelovali u telemedicinskim posjetima primarne zdravstvene zaštite iz svojih automobila.Ovi pacijenti teško mogu doći na isti termin kod kuće jer njihov liječnik nema licencu u mjestu stanovanja.
Ljudi su već dugo zabrinuti da Državno povjerenstvo za izdavanje dozvola posvećuje previše pozornosti zaštiti svojih članova od konkurencije, umjesto da služi javnom interesu.Godine 2014. Savezna komisija za trgovinu uspješno je tužila Odbor stomatoloških inspektora Sjeverne Karoline, tvrdeći da je proizvoljna zabrana Komisije nestomatolozima da pružaju usluge izbjeljivanja prekršila antimonopolske zakone.Kasnije je ovaj slučaj na Vrhovnom sudu pokrenut u Teksasu kako bi se osporili propisi o licenciranju koji ograničavaju korištenje telemedicine u državi.
Osim toga, Ustav saveznoj vladi daje prioritet, podložan državnim zakonima koji ometaju međudržavnu trgovinu.Kongres je napravio određene iznimke za državu?Licencirana isključiva nadležnost, posebno u saveznim zdravstvenim programima.Na primjer, Zakon o misijama VA iz 2018. zahtijeva od država da dopuste kliničarima izvan države da prakticiraju telemedicinu unutar sustava za pitanja veterana (VA).Razvoj međudržavne telemedicine pruža saveznoj vladi još jednu priliku da intervenira.
Predložene su ili uvedene najmanje četiri vrste reformi za promicanje međudržavne telemedicine.Prva metoda temelji se na trenutnom državnom sustavu zdravstvenih dozvola, ali liječnicima olakšava dobivanje dozvola izvan države.Međudržavni ugovor o medicinskoj licenci implementiran je 2017. To je zajednički sporazum između 28 država i Guama kako bi se ubrzao tradicionalni postupak dobivanja tradicionalnih državnih licenci liječnika (vidi kartu).Nakon plaćanja franšizne naknade od 700 USD, liječnici mogu dobiti licence iz drugih zemalja sudionica, s naknadama u rasponu od 75 USD u Alabami ili Wisconsinu do 790 USD u Marylandu.Od ožujka 2020. samo je 2591 (0,4%) liječnika u državama sudionicama upotrijebilo ugovor za dobivanje licence u drugoj državi.Kongres može usvojiti zakon kako bi potaknuo preostale države da se pridruže ugovoru.Iako je stopa korištenja sustava bila niska, proširenje ugovora na sve države, smanjenje troškova i administrativnih opterećenja te bolje oglašavanje mogu dovesti do većeg prodora.
Druga opcija politike je poticanje reciprociteta, prema kojem države automatski priznaju licence izvan države.Kongres je ovlastio liječnike koji rade u sustavu VA da stječu uzajamne koristi, a tijekom pandemije većina je država privremeno primijenila politiku reciprociteta.Godine 2013. savezni zakon predložio je trajnu provedbu reciprociteta u planu Medicare.3
Treća metoda je prakticiranje medicine na temelju lokacije liječnika, a ne lokacije pacijenta.Prema Zakonu o ovlaštenju za nacionalnu obranu iz 2012., kliničari koji pružaju skrb u okviru TriCare (vojnog zdravstvenog programa) moraju imati licencu samo u državi u kojoj stvarno žive, a ova politika dopušta međudržavnu medicinsku praksu.Senatori Ted Cruz (R-TX) i Martha Blackburn (R-TN) nedavno su predstavili "Zakon o jednakom pristupu medicinskim uslugama", koji će privremeno primijeniti ovaj model na telemedicinske prakse diljem zemlje.
Konačna strategija –?I najdetaljniji prijedlog među pomno razmotrenim prijedlozima – federalna licenca za praksu bit će implementirana.Godine 2012. senator Tom Udall (D-NM) predložio je (ali nije službeno predstavio) nacrt zakona za uspostavljanje postupka serijskog licenciranja.U ovom modelu, kliničari zainteresirani za međudržavnu praksu moraju podnijeti zahtjev za državnu licencu uz državnu licencu4.
Iako je konceptualno privlačno razmotriti jedinstvenu federalnu licencu, takva bi politika mogla biti nepraktična jer zanemaruje iskustvo više od jednog stoljeća državnih sustava licenciranja.Odbor također igra važnu ulogu u disciplinskim aktivnostima, poduzimajući mjere protiv tisuća liječnika svake godine.5 Prelazak na savezni sustav izdavanja dozvola može potkopati disciplinske ovlasti države.Osim toga, i liječnici i državni liječnički odbori koji primarno pružaju njegu licem u lice imaju veliki interes u održavanju državnog sustava licenciranja kako bi se ograničila konkurencija pružatelja usluga izvan države, i mogli bi pokušati potkopati takve reforme.Dodjela licenci za liječničku skrb prema lokaciji liječnika je pametno rješenje, ali je i izazov dugogodišnjem sustavu koji regulira liječničku djelatnost.Modificiranje strategije temeljene na lokaciji također može predstavljati izazov za odbor?Disciplinske aktivnosti i djelokrug.Poštivanje nacionalnih reformi Stoga bi povijesna kontrola dozvola mogla biti najbolji put naprijed.
U isto vrijeme, čini se neučinkovitom strategijom očekivati od država da same poduzmu mjere kako bi proširile opcije za licenciranje izvan države.Među liječnicima u zemljama sudionicama, upotreba međudržavnih ugovora je niska, naglašavajući da administrativne i financijske prepreke mogu i dalje ometati međudržavnu telemedicinu.S obzirom na unutarnji otpor, malo je vjerojatno da će države same donijeti trajne zakone o reciprocitetu.
Možda je strategija koja najviše obećava korištenje federalnih vlasti za poticanje reciprociteta.Kongres može zatražiti dopuštenje za reciprocitet u kontekstu drugog saveznog programa, Medicare, na temelju prethodnog zakonodavstva koje regulira liječnike u sustavu VA i TriCare.Sve dok imaju važeću liječničku licencu, mogu dopustiti liječnicima da pružaju usluge telemedicine korisnicima Medicarea u bilo kojoj državi.Takva će politika vjerojatno ubrzati donošenje nacionalnog zakonodavstva o reciprocitetu, što će utjecati i na pacijente koji koriste druge oblike osiguranja.
Pandemija Covida-19 potaknula je pitanja o korisnosti postojećeg okvira licenciranja i postalo je sve jasnije da su sustavi koji se oslanjaju na telemedicinu dostojni novog sustava.Potencijalni modeli obiluju, a stupanj uključenih promjena kreće se od inkrementalnih do klasifikacijskih.Vjerujemo da je uspostava postojećeg nacionalnog sustava izdavanja dozvola, ali i poticanje reciprociteta između zemalja najrealniji put naprijed.
S Harvard Medical School i Beth Israel Deaconess Medical Center (AM) i Tufts University School of Medicine (AN) –?Oba su u Bostonu;i Pravni fakultet Sveučilišta Duke (BR) u Durhamu, Sjeverna Karolina.
1. Federacija nacionalnih liječničkih vijeća.Američke države i teritoriji revidirali su svoje zahtjeve za liječničku dozvolu na temelju COVID-19.1. veljače 2021. (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/pdf/state-emergency-declarations-licensures-requirementscovid-19.pdf).
2. Centar za usluge zdravstvenog osiguranja i medicinske pomoći.Opća deklaracija za hitne slučajeve bolesti COVID-19 za pružatelje zdravstvenih usluga je izuzeta.1. prosinca 2020. (https://www.cms.gov/files/document/summary-covid-19-emergency-declaration-waivers.pdf).
3. Zakon o TELE-MED-u iz 2013., HR 3077, Satoshi 113. (2013.-2014.) (https://www.congress.gov/bill/113th-congress/house-bill/3077).
4. Pristalice Norman J. Telemedicine uložile su nove napore u rad na licenciranju liječnika izvan državnih granica.New York: Federal Fund, 31. siječnja 2012. (https://www.commonwealthfund.org/publications/newsletter-article/telemedicine-supporters-launch-new-effort-doctor-licensing-across).
5. Federacija nacionalnih liječničkih vijeća.Američki medicinski regulatorni trendovi i radnje, 2018. 3. prosinca 2018. (https://www.fsmb.org/siteassets/advocacy/publications/us-medical-regulatory-trends-actions.pdf).
Vrijeme objave: 1. ožujka 2021